الجمهوريّة التّونسية 
الجمهوريّة التّونسية
وزارة الأسرة والمرأة والطفولة وكبار السن
المرصد الوطني لمناهضة العنف ضد المرأة
الإستمارة الخاصة بمتابعة إشعارات الخط الأخضر 1899
(إستمارة فردية -منصة العنف ضد المرأة)
الجزء الخاص بالمكلفة بالإنصات
- تاريخ المكالمة:
|
الحصة الصباحية |
الحصة المسائية |
الحصة الليلية |
-موضوع طلب المتابعة:
|
وضعية عنف ضد المرأة ذو خطورة عالية حسب المقياس المهني لدرجة الخطورة |
|
|
امرأة حامل أو نفساء |
|
|
امرأة أقل من 18 سنة دون سند عائلي |
|
|
عنف جنسي |
|
|
كبيرة سن أكثر من 60 سنة تعاني من أمراض مزمنة ذات تداعيات خطيرة |
|
|
عنف ضد المرأة تعاني من أمراض خطيرة أو أمراض مزمنة ذات تداعيات خطيرة |
|
|
إمرأة ذات إعاقة |
|
|
أم عزباء |
|
|
وضعية ناجية من جريمة قتل |
|
|
وضعية ضحية عنف ناجية من محاولة إنتحار |
|
|
وضعيات أخرى ترى فيها المكلفة بالإنصات ضرورة المتابعة |
|
|
أخرى وتحديدها |
-صفة المبلغ:
|
الضحية |
|
|
أب/ أم |
|
|
أخ/أخت |
|
|
صديق/صديقة |
|
|
جار/جارة |
|
|
إبن / إبنة |
|
|
زميل /زميلة |
|
|
مسؤول إداري (حكومي أو غير حكومي) |
|
|
المشغل |
|
|
علاقة أخرى |
|
|
غير مصرح به |
-الضحية: السيدة (الإسم واللقب): -الجنسية:
- معرف الضحية:
بطاقة تعريف متوفرة أو جواز سفر:
بطاقة تعريف غير متوفرة:
|
غير حاملة لبطاقة |
بطاقة غير مستخرجة
|
حجز البطاقة من طرف آخر
|
ضياع البطاقة
|
الضحية قاصر
|
-الهاتف الشخصي للضحية: الهاتف الذي يمكن الإتصال به للمتابعة:
-العنوان: المعتمدية/ العمادة الولاية:
-السن: (ضع علامة X في الخانة المناسبة)
|
أقل من 18 سنة |
|
|
من 18-59 |
|
|
60-79 |
|
|
80 سنة فما فوق |
|
|
غير مصرح به |
-الحالة المدنية : (ضع علامة X في الخانة المناسبة)
|
متزوجة |
|
|
عزباء |
|
|
مطلقة |
|
|
مخطوبة |
|
|
أرملة |
|
|
في حالة فراق |
|
|
أم عزباء |
|
|
في علاقة مساكنة |
|
|
أخرى |
|
|
غير مصرح به |
-المستوى التعليمي: (ضع علامة X في الخانة المناسبة)
|
أمي |
|
|
ابتدائي |
|
|
إعدادي |
|
|
ثانوي |
|
|
جامعي |
|
|
حاملة لشهادة جامعية |
|
|
تكوين مهني |
|
|
غير مصرح به |
الوضعية المهنية: (ضع علامة X في الخانة المناسبة)
|
|
مباشرة للعمل
|
عاطلة عن العمل
|
متقاعدة
|
بصدد البحث عن عمل
|
غير مصرح به
|
-مهنة الضحية في حالة مباشرة للعمل: (ضع علامة X في الخانة المناسبة)
|
|
قطاع عام
|
مهنة حرة
|
مهنة أخرى
|
مباشرة بصفة غير منتظمة
|
غير مصرح به
|
-الضحية حاملة لإعاقة: (ضع علامة X في الخانة المناسبة)
|
دون إعاقة |
عضوية |
ذهنية |
بصرية |
سمعية |
متعددة |
حاملة لبطاقة إعاقة |
- القدرة على القيام بشؤونها الشخصية: (ضع علامة X في الخانة المناسبة)
|
نعم |
لا |
سبب عدم القدرة : |
-الأطفال المرافقون: (ضع علامة X في الخانة المناسبة أو الإجابة)
عدد الأطفال: .............
جنس الأطفال وخصائصهم:
|
الأطفال المرافقون |
المعرف* |
السن |
المستوى التعليمي |
منقطع عن الدراسة |
حامل لإعاقة |
ضحية عنف مرافقة للمرأة ضحية العنف |
|
جنس الإناث |
||||||
|
جنس الذكور |
*بطاقة تعريف أو جواز سفر الأم/ العدد الرتبي للأطفال
- ماضي العنف:
|
تعرضت للعنف سابقا |
نعم لا
|
|
في صورة تعرضها للعنف سابقا، صلة الضحية بالمعتدي |
|
|
أشعرت على العنف سابقا |
نعم لا
|
|
قامت بالتشكي سابقا |
نعم لا
|
|
قامت بالتقاضي سابقا |
نعم لا
|
|
نعم لا
|
|
|
لماذا تخلت عن التتبع؟ |
|
|
نعم |
|
|
أين أقامت بعد مغادرة المنزل؟ |
|
|
كم من مرة قامت بمغادرة المنزل؟ |
|
|
ماهي أسباب العودة بعد مغادرة المنزل؟ |
|
|
سبق التعهد من طرف جمعية |
نعم لا
|
-مكان العنف: (ضع علامة X في الخانة المناسبة أو الإجابة)
|
المنزل |
مكان العمل |
فضاء عام |
الفضاء الرقمي |
الطريق العام |
المؤسسة التربوية |
مكان آخر |
غير مصرح به |
-الولاية عند حدوث العنف: المعتمدية عند حدوث العنف:
-الولاية بعد حدوث العنف: المعتمدية بعد حدوث العنف:
-شكل العنف: (ضع علامة X في الخانة المناسبة أو الإجابة
|
لفظي |
جسدي مادي |
إقتصادي |
نفسي معنوي |
جنسي |
سياسي |
مؤسساتي |
رقمي |
غير مصرح به |
-تواتر العنف: (ضع علامة X في الخانة المناسبة أو الإجابة
|
أول مرة |
متكرر |
غير مصرح به |
-التعمق في العنف في الفضاء الإفتراضي: (ضع علامة X في الخانة المناسبة)
|
شبكات التواصل الاجتماعي |
غير مصرح به |
||
|
ارساليات قصيرة |
البريد الإلكتروني |
|
الشريك الحميمي |
الأب |
الأخ |
الابن |
الجار |
من أقارب الزوج |
من أقارب الضحية |
المشغل |
زميل في العمل |
مسدي خدمات |
أخرى |
|
الزوج المفارق |
الطليق |
الخطيب |
الخطيب السابق |
الطليق المقيم |
الزوج يشتغل في ولاية أخرى ويزور زوجته بعد فترة |
الزوج يشتغل في الخارج ويزور زوجته (مرات معدودة/ مرة واحدة في السنة) |
أخرى |
|
|
الملاحظات |
نوع السلك أو نوع العلاقة |
وضعيات خاصة |
|
الشريك الحميمي من سلك حاملي السلاح |
||
|
الشريك الحميمي له علاقات مع كل السلط المحلية |
||
|
الشريك الحميمي يتطاول على القانون |
||
|
الشريك الحميمي ذو نفوذ |
||
|
الشريك الحميمي مصاب بمرض معدي مزمن منقولا جنسيا |
|
أقل من 18 |
18-59 |
60 فما فوق |
|
أمي |
ابتدائي |
إعدادي |
ثانوي |
جامعي |
حامل لشهادة جامعية |
تكوين مهني |
غير مصرح به |
|
مباشر لمهنة |
غير مباشر لمهنة |
متقاعد |
غير مصرح به |
|
قطاع خاص |
قطاع عام |
مهنة حرة |
مباشر بصفة غير منتظمة |
مهنة أخرى |
غير مصرح به |
|
مؤسسة صحية |
|
|
مؤسسة أمنية |
|
|
مؤسسة قضائية |
|
|
المندوبية الجهوية لشؤون المرأة والأسرة |
|
|
مكتب مندوب حماية الطفولة |
|
|
الخط الأخضر 1833 |
|
|
الخط الأخضر 1809 |
|
|
مركز صحة إنجابية |
|
|
مؤسسة راجعة بالنظر الى وزارة الشؤون الاجتماعية |
|
|
المجتمع المدني |
|
|
دون توجيه |
|
الضحية تعبر عن خوفها على حياتها |
ملاحظات |
|
|
الضحية معزولة عن عائلتها |
||
|
التبعية الاقتصادية أو العاطفية مع القائم بالعنف |
||
|
قلة وعي الضحية بالمخاطر أو تبرير العنف |
||
|
مرض عقلي أو أعراض نفسية حادة |
||
|
أقكار إنتحارية أو محاولة إنتحار |
||
|
الضحية تعنف أمام اطفالها |
||
|
الضحية لديها قضية جارية في الطلاق / في الحضانة / النفقة |
||
|
الضحية دون دخل مادي |
||
|
الضحية حامل |
||
|
للضحية أطفال يتعرضون للعنف من المعتدي |
||
|
الضحية دون سند عائلي |
||
|
الضحية دون مأوى |
||
|
الضحية تعاني من امراض خطيرة أو أمراض مزمنة ذو تداعيات خطيرة |
|
مدمن على المخدرات |
|
|
مدمن على الكحول |
|
|
ذو سوابق عدلية خاصة في العنف |
|
|
حامل للسلاح |
|
|
ذو سوابق في جرائم العنف ضد المرأة |
|
|
متعصب ديني |
|
|
مصاب بمرض عقلي أو أمراض نفسية حادة |
|
|
يشكو من عجز جنسي |
|
|
له ممارسات جنسية شاذة |
|
|
مصاب بأمراض منقولة جنسيا |
|
|
خرق سابقا قرارات حماية |
|
|
تهديد بالقتل او محاولة قتل |
|
|
أخرى |
|
تكرار العنف وتنوعه |
عنف متواتر |
عنف مرفوق بتهديد |
أكثر من معتدي |
عنف مرتبط بأزمات صحية أو طبيعية |
أخرى |
|
|
البكاء المتواصل |
|
|
صعوبة في التركيز أو فقدان الذاكرة |
|
|
انعدام القدرة على اتخاذ القرارات |
|
|
التصريح بالتخلي عن الأغراض الشخصية في صورة مغادرة الوسط العائلي المصغر |
|
|
اللامبالاة بمصير أو بسلامة أبنائها |
|
|
سلوكيات توحي بوجود أفكار إنتحارية (تعاطي الكحول أو المخدرات أو الأدوية بطريقة غير عادية- اضطرابات في النوم أو الشهية- إظهار اهتمام كبير بالأسلحة أو الادوية) |
|
|
إستخدام عبارات توحي بوجود أفكار إنتحارية (الإحساس بالفشل في كل شيء-الرغبة في الرحيل عن الحياة، أو الشعور بعدم الرغبة في العيش، أو التفكير في الطرق المحتملة للقيام بالانتحار -كتابة وصية أو رسائل وداع) |
|
التنسيق مع قاعة عمليات وزارة الداخلية |
|
|
التنسيق مع مركز إيواء النساء ضحايا العنف |
|
|
التنسيق مع الوحدة المختصة للبحث في جرائم العنف ضد المرأة |
|
|
التنسيق مع الخط الأخضر 1809 |
|
|
التنسيق مع مكتب مندوب حماية الطفولة |
|
|
التنسيق مع الإدارة العامة للمرأة |
|
|
التنسيق مع إدارة كبار السن |
|
|
التنسيق مع خلية الخط الأخضر والمتابعة الميدانية |
الجزء الخاص بخلية الخط الأخضر والمتابعة الميدانية
تاريخ المتابعة:
-تم التواصل مع الضحية:
-مكان تواجد الضحية:
-مآل الإجراءات المتخذة من طرف المكلفة بالإنصات: (ضع علامة X في الخانة المناسبة)
|
إيواء الضحية في مركز إيواء |
|
|
إيواء الضحية عند أحد الأقارب أو الأصدقاء |
|
|
فتح محضر بحث والتتبع |
|
|
إيواء الضحية في إحدى المستشفيات |
|
|
التعهد بالأطفال من طرف مندوب حماية الطفولة |
|
|
التعهد النفسي للضحية |
|
|
التعهد في مركز إنجاد أو إحدى الأقسام الأخرى للطب الشرعي |
|
|
إيقاف المعتدي |
|
|
إجراءات أخرى وتحديدها |
-الحالة النفسية للضحية:
|
الانفعال والغضب السريع خلال المكالمة |
|
|
البكاء المتواصل |
|
|
صعوبة في التركيز أو فقدان الذاكرة |
|
|
انعدام القدرة على اتخاذ القرارات |
|
|
التصريح بالتخلي عن الأغراض الشخصية في صورة مغادرة الوسط العائلي المصغر |
|
|
اللامبالاة بمصير أو بسلامة أبنائها |
|
|
سلوكيات توحي بوجود أفكار إنتحارية (تعاطي الكحول أو المخدرات أو الأدوية بطريقة غير عادية- اضطرابات في النوم أو الشهية- إظهار اهتمام كبير بالأسلحة أو الادوية) |
|
|
إستخدام عبارات توحي بوجود أفكار إنتحارية (الإحساس بالفشل في كل شيء-الرغبة في الرحيل عن الحياة، أو الشعور بعدم الرغبة في العيش، أو التفكير في الطرق المحتملة للقيام بالانتحار -كتابة وصية أو رسائل وداع) |
-طلب متابعة الحالة: (ضع علامة X في الخانة المناسبة)
|
المندوبية الجهوية للمرأة والأسرة |
|
|
المندوب الجهوي لحماية الطفولة |
|
|
إدارة المسنين |
|
|
التنسيقية الجهوية لمقاومة العنف ضد المراة |
|
|
نقطة إتصال المرصد في الإدارة العامة للطفولة (1809) |
الجزء الخاص بجهة التعهد
-تاريخ تقرير التعهد:
-الولاية وجهة التعهد: (ضع علامة X في الخانة المناسبة)
|
جهة التعهد |
السيد(ة) مندوب(ة) حماية الطفولة |
السيد (ة) ريس(ة) مصلحة المرأة و الأسرة |
السيد (ة) رئيس(ة) مصلحة كبار السن |
السيد(ة) منسق(ة) التنسيقة الجهوية |
الخط الأخضر 1809 |
|
الولاية |
|
طبيعة التعهد |
نعم / لا |
الإجراءات |
الملاحظات |
|
التعهد الأمني |
|||
|
التعهد الصحي |
|||
|
التعهد القضائي |
|||
|
التعهد الإجتماعي |
|
الإجراء |
فتح محضر بحث الإعتداء بالعنف |
فتح محضر في إسقاط جنين أو محاولة ذلك |
إجراءات حماية فورية |
تسخير الإخصائي أو الطبيب النفسي |
تسخير الطبيب الشرعي |
تسخير الطبيب البيولوجي |
تسخير طبيب النساء والتوليد |
تسخير طبيب عام في القطاع الخاص |
تساخير أخرى وتحديدها |
|
نعم/ لا |
|||||||||
|
تفاصيل الإجراء |
|
مؤسسة التعهد |
تمتعت بخدمات الإرشاد القانوني |
تحصلت على إعانة عدلية |
تحصلت على قرار حماية |
تخلت عن التتبع لماذا؟ |
غير مصرح به |
ملاحظات |
|
الإجراء |
التعهد الطبي الفوري |
التعهد النفسي الفوري |
الإقامة الإستعجالية في قسم طب نفسي |
شهادة طبية أولية |
شهادة طبية |
إختبار طبي |
المتابعة النفسية |
الإقامة الإستعجالية في قسم جراحة |
الإقامة في قسم إنعاش |
خدمات صحية أخرى |
|
نعم/ لا |
||||||||||
|
تفاصيل الإجراء |
-التمتع بالتغطية الاجتماعية / المنح / المساعدات: (ضع علامة X في الخانة المناسبة)
|
بطاقة علاج مجانية
|
بطاقة علاج بالتعريفة المنخفضة
|
بطاقة إعاقة
|
مساعدة ظرفية
|
منحة قارة
|
-الإنتفاع بتمكين إجتماعي / إقتصادي: (ضع علامة X في الخانة المناسبة)
|
الإنتفاع ببرنامج من برامج التمكين الاقتصادي
|
مسجلة في برنامج من برامج التمكين الاقتصادى
|
غير منتفعة
|
ملاحظات بخصوص الإجراء مع ذكر البرنامج الاقتصادي: |
-تفصيل التعهد:
|
مؤسسة التعهد |
تاريخ القبول |
تاريخ المغادرة |
المدة المقضية باليوم |
مغادرة إختيارية |
إنهاء مدة الإقامة بقرار إداري |
استفاء المدة الزمنية القانونية |
-أهم الخدمات التي إنتفعت بها الضحية مدة الإيواء: (وضع علامة X في الخانة المناسبة)
|
الإنتفاع بمشروع تمكين إقتصادي |
|
|
الإنتفاع بمورد رزق |
|
|
مشروع صغير مدر للدخل |
|
|
مشروع جماعي |
|
|
الإستفادة من تكوين مكثف في التكوين المهني |
|
|
الإستفادة من تكوين مكثف عن طريق جمعية |
|
|
الإستفادة من التمرس على حرفة |
|
|
إدماج أسري عند عائلة الضحية |
|
|
إدماج أسري عند أقارب الضحية |
|
|
إدماج أسري عند عائلة بديلة |
|
|
بدون إدماج إجتماعي و/ أو إقتصادي و/ أو أسري |
|
|
دعم قانوني/ صحي/نفسي/مادي |
|
|
الإدماج المؤسساتي للأطفال المرافقين |
|
|
أخرى |
-
لا 
